Průvodní formulář k předběžné a závěrečné zprávě

Datum události:	2023.09.01
Číslo zprávy:	CZ-23-1016
Druh zprávy:	Závěrečná zpráva
Místo události:	LKPR
Druh události:	Vážný incident
Hmotnostní kategorie MTOM:	>5700 kg
Druh provozu:	Obchodní a letecká doprava
Druh letadla / SLZ:	Letouny
Typ letadla / SLZ:	Boeing 767-332ER(WL)
Zdravotní následky události:	Bez zranění
PDF dokument:

Popis:

Dne 1. září 2023 ÚZPLN obdržel oznámení o události letu DL79, letounu Boeing 767-332ER(WL), poznávací značky N175DN. Při počátečním stoupání z RWY 24 LKPR došlo k poruše pravého motoru. Posádka se rozhodla vrátit na LKPR. Posádka letounu a cestující neutrpěli žádné zranění.
Událost byla oznámena EASA, Evropské komisi, ICAO a NTSB coby státu zápisu do rejstříku, státu provozovatele a státu designu/výrobci letounu i motorů. NTSB jmenoval akreditovaného zástupce.

 

Faktické informace
Faktické informace byly získány na základě výpovědí posádky, radiokomunikace mezi letounem a ATC, záznamů DFDR, dokladů členů posádky a letounu, dokladů a informací poskytnutých LKPR a analýzy provedené výrobci letounu a motorů.
Popis letu
Let DL79 z LKPR na KJFK byl naplánován jako pravidelný let. Na palubě byli čtyři členové letové posádky, kapitán seděl na levém sedadle, první FO seděl na pravém sedadle, druhý FO seděl na středovém sklopném sedadle a třetí FO seděl na sklopném sedadle za kapitánem. Kapitán byl pilot monitorující, první FO sedící na pravém sedadle byl pilot letící.
Předletová příprava byla provedena předepsaným způsobem.

Analýza
Letová posádka
PIC i FO měli požadované a platné kvalifikace a dostatečné zkušenosti na typu. Kritický let byl jejich první let toho dne. Před letem měli dostatečný odpočinek. PIC byl PM a FO byl PF.
Celá letová posádka, včetně pilotů sedících na sklopných sedadlech, zvládla situaci způsobem, pro který byla vycvičena. Dodrželi postupy uvedené v QRH a bezpečně přistáli na LKPR.
Kritická fáze letu
Předletové úkony, vytlačení letounu z místa stání, spuštění motorů a pojíždění na dráhu byly provedeny dle standardních postupů. Kritická fáze letu nastala během počátečního stoupání po vzletu z RWY 24 na LKPR. Otáčky pravého motoru N1 začaly klesat ve výšce 1 441 ft ALT při 180 kt GS, resp. 188 kt CAS. Posádka zaznamenala hlasitý zvuk a téměř okamžitě se objevila také indikace poruchy pravého motoru. Ihned po zjištění poruchy motoru FO jako PF letoun stabilizoval, aby zabránil jeho vybočení. Byly provedeny příslušné úkony podle checklistů a posádka se rozhodla vrátit zpět na LKPR. FO pokračoval ve stoupání a vyrovnal letoun ve výšce 3 000 ft MSL. LKPR vyhlásilo plnou pohotovost. Složky IZS byly informovány, že letoun kvůli přistání s váhou vyšší, než MLW zastaví na konci dráhy. Jakmile letoun zastavil, hasiči zahájili činnost na místě zásahu. Oheň ani kouř nebyly vidět. Změřili jak teplotu brzd hlavního podvozku, tak teplotu obou motorů. Všechny naměřené hodnoty byly v mezích. Evakuace nebyla vyhlášena a letoun byl odtažen na stojánku.
Letoun
Na letech předcházejících kritickému letu nebyly hlášeny žádné poruchy ani závady. Nedošlo k žádnému poškození letounu kromě poškozeného pravého motoru.
Motor
V počáteční fázi kritického letu se zlomila jedna z lopatek 5. stupně vysokotlakého kompresoru. Data DFDR ukázala, že oddělená lopatka 5. stupně vysokotlakého kompresoru způsobila poškození dalších stupňů HPC, HPT a LPT. Po zlomení lopatky nastala ztráta výkonu a vysazení motoru. Během poletové kontroly a boroskopické prohlídky nebyl nalezen žádný předmět ani žádný důkaz o střetu s ptákem.
Vyhodnocení materiálu a skenování elektronovým mikroskopem nebylo provedeno z důvodu absence znaků primárních lomů, které by vyžadovaly zkoumání, a to z důvodu sekundárního poškození lomových ploch. Dále také proto, že výrobce motoru stanovil, že existují dostatečné podobnosti s předchozími šetřeními týkajícími se stejného dílu.
ATC
Letová posádka zůstala po celou dobu letu na frekvenci TWR LKPR. Posádka nepoužila tísňové volání MAY DAY, ale použitá frazeologie byla pro řídícího letového provozu pochopitelná. Řídící letového provozu poskytl letové posádce dostatek času projít checklisty a situaci zvládnout.

Závěr
Zjištění
Letová posádka měla požadované typové kvalifikace a dostatečné zkušenosti na typu letounu, dodržela doby letové služby a doby odpočinku. Letová posádka aktivně reagovala při poruše motoru a souvisejících výstrahách a bezpečně přistála na LKPR.
Letoun měl požadované osvědčení letové způsobilosti a jeho údržba byla řádně prováděna. Porucha motoru byla způsobena zlomením lopatky 5. stupně HPC. Motor byl vypnut za letu. Motor byl neopravitelně poškozen.V motoru nebyly nalezeny žádné cizí předměty ani stopy po střetu s ptákem. Přítomnost primární únavové trhliny nelze z důvodu sekundárního poškození lopatky určit.
Povětrnostní podmínky byly pro provedení letu vhodné a neměly žádný vliv na vznik a průběh události.

Příčiny
Příčinou poruchy motoru bylo zlomení lopatky 5. stupně vysokotlakého kompresoru. Příčinu zlomení nebylo možné určit kvůli sekundárnímu poškození lopatky.

Bezpečnostní doporučení
ÚZPLN vydává následující bezpečnostní doporučení CZ-2026-0001:
ÚZPLN doporučuje výrobci motoru Pratt & Whitney provést skenování elektronovým mikroskopem a vyhodnocení zjištění u každého zlomení lopatky motoru, kdykoli existuje podezření, že selhání lopatky je iniciační událostí. Povaha zlomu a primární vady v okolí iniciace mohou být případně lépe detekovány.

 

Přiložená Závěrečná zpráva je pouze v anglickém jazyce.